【붙임 1】

지원제외 대상 업종

No	대상 업종	코드번호 세세분류
1	금융 및 보험업 (정보통신기술을 활용하여 금융서비스를 제공하는 업종은 제외)	K64∼66
2	부동산업	L68
3	숙박 및 음식점업 (호텔업, 휴양콘도 운영업, 기타 관광숙박시설 운영업 및 상시근로자 20명 이상의 법인인 음식점은 제외)	I55∼56
4	무도장 운영업	91291
5	골프장 및 스키장 운영업	9112
6	기타 갬블링 및 베팅업	9124
7	기타 개인 서비스업(그외 기타 개인 서비스업은 제외)	96
8	그 밖에 제조업이 아닌 업종으로서 산업통상자원부령으로 정하는 업종	-

* 대상 업종의 세부사항은 제9차 한국표준산업분류코드(통계청, kssc.kostat.go.kr) 참고

【 별지 제4-1호 서식 】 병원연계 평가지원 프로그램 신청서

2020년 바이오·헬스케어 사업화지원 프로그램

지원기업 참여 신청서

기업

현황

사 업 체 명

여성기업 여부

□   (여성기업일 경우 체크)

사업자등록번호

장애인기업 여부

□   (장애인기업일 경우 체크)

대 표 자 명

창업 년월일

년      월     일

대표자 생년월일

상시 근로자

명

직전년도 매출액

(20   년도)       백만원

제품/서비스명

주       소

우 (      )

전 화 번 호

(    )     -

팩 스 번 호

(    )     -

실무자

성        명

※ 공동대표인 경우, 실무담당자 기재

전 화 번 호

휴대폰 번호

(    )     -

이메일 주소

@

상기와 같이 2020년도 바이오·헬스케어 사업화지원프로그램에 참여하고자 신청합니다. 제출한 서류의 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 정부지원사업의 참여제한 등의 조치에 동의합니다.

2020 년 월 일
지원기업명	지원기업 대표 (인)

인천창조경제혁신센터장  귀하

【 별지 제4-2호 서식 】병원연계 평가지원 프로그램 사업계획서

2020년 바이오·헬스케어 사업화지원 프로그램

지원기업 사업계획서

Ⅰ. 인력 현황 – 대표

대표자명

대표자

주요경력

기 간			근무처 명	최종 직위	주요 담당업무
2015.2	～

타사업

참여현황

⦁

⦁

※ (작성 시 삭제) 예시 : 창업성장 R&D (2015. 중기청)

실적

⦁

⦁

※ (작성 시 삭제) 예시 : 아이템 관련 입상실적, 특허, 실용신안, 지식재산권 출원․등록

기타

보유역량

⦁

⦁

※ (작성 시 삭제) 예시 : 창업을 추진함에 있어서 대표자 및 팀원이 보유하고 있는 경험, 기술력

Ⅱ. 인력 현황 – 참여인력

성 명	부 서	직 위	전공 및 학위 (최종학력)				연구 담당 분야
			학교	전공	학위	취득 년도

Ⅲ. 사업화 아이템 (제품 또는 서비스)

1. 아이템 개요

창업아이템

소      개

⦁

※ (작성 시 삭제) 핵심기능, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 간략히 기재

이미지

※ 아이템의 특징을 나타 낼 수 있는 참고사진  (이미지) 또는 설계도 삽입

※ 아이템의 특징을 나타 낼 수 있는 참고사진     (이미지) 또는 설계도 삽입

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

지식재산권현황

구분

출원/등록

등록(출원)명칭

등록(출원)번호

등록(출원)인

특허

출원

,

인증현황

구분(취득/신청)

해당국가

인증종류

취득(신청)일자

인증처

2. 아이템 세부현황

1. 제품 요약 설명
사업목표
제품의 기술성
제품의 사업성
현재 제품 완성도 단 계	□ 제품개발단계	□ 제품개선단계	□ 양산화직전단계
	○ 참여기업의 주관적인 판단에 따라 선택
2. 사업개요 (아이템을 통한 사업제안 배경)
○ 사업추진의 배경, 취지, 목적 등 기재 ○ 지원동기, 아이디어 내용 등을 간략하게 서술

3. 현재 시제품 상태

○ 현재 시제품 상태 및 기능사항 기재

4. 제품 기술성

○ 제품의 주요기능 서술

○ 타 경쟁사대비 차별된 기술력 서술

5.  제품 시장성

○ 최종적으로 진출하고자 하는 시장규모 및 타켓층

○ 고객(사용자)이 구매결정을 할수 있는 흥미롭고 명백한 혜택

* 대중적이고 합리적인 시장성

○ 목표시장의 경쟁업체 및 제압할 만한 특성

○ 유사제품 및 가격 경쟁력

* 독창적인 독점적 우위 확보 가능성

○ 최종으로 진입하고자 하는 시장의 유통경로 및 진입 방안

* 시장진입 가능성

※ 시장성/가격과 관련하여 데이터, 차트, 이미지등 삽입 설명가능

6. 사업화

○ 보유하고 있는 시제품이 사업화가 가능한 근거 제시

* 사실기반, 전문가증언, 데이터/실험 결과, 연구개발 인력등 자유방식으로 작성

○ 제품 고도화 실현 및 활용방안

* 제품 고도화 방안 및 상품화 방법에 대한 구체적 계획 수립 후 향후 활용방안 작성

Ⅳ. 지원 사업 수행 내용

1. 최종목표 및 결과물
○ 사업기간 내 달성하고자 하는 목표를 반드시 기재 ○ 사업 수행에 따른 결과물에[ 대한 내용을 기재
2. 사업 신청 배경
○ 본 사업을 수행해야 하는 당위성 기재
3. 추진일정
내용	추진일정(월)
	1	2	3	4	5	6	7
4. 사업종료 후 추진계획
5. 사업결과의 파급효과

【 별지 제 8호 서식 】 개인정보, 기업정보 수집·이용·제공·조회 동의서

* 신청자 필수 작성 (공동대표인 경우 해당자 각자 날인), 작성 후 스캔하여 첨부

개인 정보 수집·이용·제공·조회 동의서

인천창조경제혁신센터(이하‘혁신센터’라 합니다) 귀중

「바이오·헬스케어 스타트업 지원」사업 지원 등과 관련하여 혁신센터가 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 혁신센터가 본인의 개인정보를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료, 연계지원 관련 상담, 심사, 평가, 지원 결정, 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행
수집․이용할 항목	‣필수적 정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등), ‣선택적 정보 : 개인식별정보 외에 고객이 제공한 정보 (학력, 수상경력 등)
보유·이용 기간	위 개인정보는 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 협약종료일로부터 5년까지 보유·이용됩니다. 협약종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	‣위 개인정보 중 필수적 정보의 수집․이용에 관한 동의는 계약의 체결 및 이행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만, 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 가능합니다. ‣위 개인정보 중 선택적 정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않는 경우 거래 조건 등에 일부 혜택을 받지 못 할 수 있습니다.
개인정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (필수적 정보 : 동의함 □ 동의하지 않음 □) (선택적 정보 : 동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 수집·이용동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 개인정보의 조회에 관한 사항
제공·조회대상 기관	‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공·조회의 목적	‣바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료, 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용
제공·조회할 개인정보	‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 등에 조회하고자 하는 개인정보는 다음과 같습니다. ․개인식별정보(성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전자우편주소, 전화번호 등) ․기업등록관련 정보(설립 등 정보), 정책 지원내역 등 ․수출에 관한 거래내역 ‣ 위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 개인정보는 다음과 같습니다. ․개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호 등 연락처
제공·조회 동의의 효력 기간	귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 신청한 계약의 목적 달성 때까지 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하가 체결한 협약이 혁신센터 또는 귀하의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인정보 제공· 조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공·조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 개인정보의 제공에 관한 사항
제공받는 자	‣중소기업 창업지원기관(창업진흥원 등), 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공받는 자의 목적	‣중소기업 창업지원기관(창업진흥원 등), 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 공공기관에서 정책자료, 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 연계지원 관현하여 필요한 업무의 수행, 중소기업 연계지원과 관련하여 필요한 업무의 수행
제공할 개인정보의 항목	‣중소기업 창업지원기관(창업진흥원 등), 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 개인식별정보, 기업현황, 사업장 및 가동현황, 영업상황, 재무상황 등
제공받는 자의 보유·이용 기간	제공된 날로부터 제공된 목적을 달성한 때까지 보유·이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
개인정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

년     월   일

기업체명		대표자	(인) 대표자 개인인감 날인 또는 자필서명
주민등록번호	-	연락처	( ) -

※ 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된[주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호]를 의미합니다.

※ 협약 종료일이란 혁신센터와 거래 중인 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램의 협약기간 만료 등으로 종료된 날을 의미합니다.

* 신청자 필수 작성 (공동대표인 경우 해당자 각자 날인), 작성 후 스캔하여 첨부

기업 정보 수집·이용·제공·조회 동의서

인천창조경제혁신센터(이하‘혁신센터’라 합니다) 귀중

본인은 「바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램」사업 지원 등과 관련하여 아래의 내용과 같이 혁신센터가 본인의 기업정보를 수집․이용․제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 기업정보의 수집․이용에 관한 사항
수집․이용 목적	바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료 또는 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용, 고객만족도 조사, 기타 법령상 의무이행. 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원결정일, 지원금액, 제품명, 제품사진 등)를 혁신센터(https://ccei.creativekorea.or.kr/incheon) 등에 공개
수집․이용할 항목	식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 본점․영업소 등의 소재지, 설립연월일, 연락처(주소, 전자우편주소, 전화번호) 등), 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 신청서류 및 제반서류(신청서, 사업계획서, 기타 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 신청에 필요한 서류 일체) 등에 기재된 정보
보유·이용 기간	기업정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유․이용됩니다. (중소기업지원사업 통합관리 시스템 수혜기업 정보는 사업 참여 이전 3개년부터 참여 이후 10년간 수집), 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무 이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유․이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 등과 관련한 상담 및 신청, 지원, 거래관계의 설정 및 유지가 불가능합니다.
기업정보 수집·이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 기업정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 기업정보의 조회에 관한 사항
제공·조회대상 기관	‣ 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공·조회의 목적	‣바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 관련 상담, 선정 평가 및 사업수행점검, 사후관리 및 연계지원을 위한 자료, 공공기관에서 정책자료로 활용, 중소기업지원사업 통합관리시스템에서 지원 이력 정보로 활용
제공·조회할 기업정보	‣중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관등에 조회하고자 하는 기업정보는 다음과 같습니다. ․식별정보(상호, 법인등록번호, 사업자등록번호, 소재지, 설립연월일 등), 연락처(주소, 전화번호 등) ․기업등록관련 정보(설립, 주식 등 정보), 투자, 정책 지원내역, 영업상황(판매실적, 주요구매처 등), 재무상황(재무상태표, 손익계산서 등) 등 ․수출에 관한 거래내역 ‣위 정보를 조회하기 위하여 조회대상기관에게 제공되는 귀하의 깅럽정보는 다음과 같습니다. ․식별정보 : 법인의 명칭, 상호, 법인번호, 사업자번호, 주소, 전화번호 등 연락처
제공·조회 동의의 효력 기간	귀하가 본 동의서를 제출한 시점부터 신청한 계약의 목적 달성 때까지 동의의 효력이 유지됩니다. 다만, 귀하가 신청한 계약이 혁신센터 또는 귀하의 의사에 의하여 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
기업정보 제공·조회 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 기업정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

3. 기업정보의 제공에 관한 사항
제공받는 자	‣중소기업 창업지원기관(창업진흥원 등), 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관
제공받는 자의 목적	‣중소기업 창업지원기관(창업진흥원 등), 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 공공기관에서 정책자료, 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 연계지원 관현하여 필요한 업무의 수행, 중소기업 연계지원과 관련하여 필요한 업무의 수행
제공할 기업정보의 항목	‣중소기업 창업지원기관(창업진흥원 등), 중소벤처기업부 등 공공기관, 중소기업 통합관리시스템 운영기관 : 식별정보, 기업정보(기업현황, 사업장 및 가동현황, 영업상황, 재무상황 등)
제공받는 자의 기업정보 보유·이용 기간	제공된 날로부터 제공된 목적을 달성한 때까지 보유·이용됩니다. 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용목적과 관련된 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	동의하지 않으실 경우 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램 등과 관련한 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.
기업정보 제공 동의여부	본인은 위와 같이 본인의 기업정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)

년     월   일

기업체명		대표자	(인) 법인인감 날인 (개인기업은 개인인감 날인 또는 자필서명
법인등록번호	-
사업자등록번호		연락처	( ) -

※ 본인은 기업정보 수집·이용·제공·조회에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 협약 종료일이란 혁신센터와 거래 중인 바이오·헬스케어 스타트업 지원 프로그램의 협약기간 만료 등으로 종료된 날을 의미합니다.