<붙임 1> 지원신청서

1인 영세 자영업자 고용보험료 지원신청서

													(앞쪽)
접수번호							접수일자
신청인		성명				생년월일
		주소 : 이메일 : (전화번호 : ) (휴대전화 : )
		업체명 : (사업자등록번호 : - - ) 사업장 소재지 : (업종 : )
기준보수 등 급		( ) 등급			자영업자 고용보험 가입일				. . .
지 원 금 지급계좌		금융기관명			예금주 (신청인 명의)				계좌번호
「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」 제12조의3제1항 및 「대전광역시 유통업 상생협력과 소상공인 보호조례」 제 5조에 의거 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
대전광역시장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 수집･활용 동의서 1부 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 본인 명의 통장사본 1부 4. 건강보험자격득실확인서 1부 * 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.go.kr)에서 발급 가능 5. 부가가치세과세표준증명 1부.											수수료 없음

<붙임 2> 개인정보 수집/이용 및 제공 동의서

자영업자 고용보험료 지원 관련 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

자영업자 고용보험에 가입한 소상공인을 대상으로 고용보험료의 일부를 지원하기 위하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하고자 하며, 아울러 『고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률』 제49조의2에 따라 자영업자 고용보험에 가입한 근로복지공단으로부터 개인정보를 제공받고자 『개인정보 보호법』 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제18조제2항제1호, 제3항에 따라 귀하의 동의를 받고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 자영업자 고용보험에 가입한 1인 소상공인 고용보험료 지원 및 근로복지공단에서 제공 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 상호, 계좌번호(은행명), 연락처, 주소, 근로자수 ‐ 선택항목 : 기준보수등급, 가입일 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 지원이 제한됩니다. ‐ 선택항목은 사업안내 목적으로 수집하는 것으로 동의하지 않더라도 불이익은 발생하지 않습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

년       월       일

성명 :                    (서명/인)

개인정보의 제공에 관한 사항
￭ 제공받는 자 : 대전광역시, 대전경제통상진흥원, 근로복지공단 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 1인 영세 자영업자 고용보험료 지원을 위한 납부실적, 기준보수등급, 가입유지 확인 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 상호, 가입일, 기준보수등급, 고용보험료 납부실적 ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 개인정보 제공에 관한 동의일로부터 3년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 고용보험료 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

년       월       일

성명 :                    (서명/인)

대전경제통상진흥원장 귀하