[별표1]

창조관 8층 산학협력기관 입주신청서

기 업 명

설립일

사업자등록번호

법인등록번호

소 재 지

□

자가/임차

업태

종목

현재사업분야

인증사항

□벤처 □이노비즈 □메인비즈

특허보유

□ 국내: 등록(  건), 출원(   건)

□ 해외: 등록(○○국, 건), 출원(○○국,  건)

총자산

자본금

기업현황

구분

매출액

영업이익

R&D투자액

고용인원

Y-1(직전)

백만원

백만원

백만원

명

Y-2

백만원

백만원

백만원

명

Y-3

백만원

백만원

백만원

명

입주신청

입주용도

□ 본사

□ 기업부설연구소

□ 연구소기업

□ 기타(     )

입주형태

□ 타 시도에서 이전(     )

□ 도내에서 이전(     )

□ TP 또는 BI에서 이전(     )

□ 신규 창업기업

희망호실

입주인원

명

대표자

성명

Tel

HP

주소

E-mail

담당자

성명

Tel

HP

부서

직위

E-mail

가톨릭관동대학교 창조관 8층에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니 심사하여 주시기 바랍니다.

※제출서류

① 입주신청서 및 산학협력계획서

② 사업자등록증 사본 및 법인등기부 등본(해당기관 한함)

③ 국세 및 지방세 납세증명원

④ 최근 3년간 결산 재무제표

⑤ 특허/실용신안등록원 또는 출원서 및 각종 인증서 사본(해당기관 한함) 1부.

⑥ 벤처․이노비즈․경영혁신인증서, 기업부설연구소인증서 등 각종 인증서사본(해당기업 한함) 1부.

⑦ 개인정보 수집․활용 동의서 1부.

⑧ 회사소개서 및 기타 부속서류

제출일	년	월	일

신청인 (대표)                    (서명 또는 인)

가톨릭관동대학교 산학협력단 귀중

[별표2]

산 학 협 력 계 획 서

□ 대표자 전문성

성명			생년월일	0000-00-00
경력	기간	근무처				직위
		근무처	주요업무
	～
	～
	～
	～
연구개발 및 사업화 실적 ※ 대표적인 내용을 건수별로 기재	사업명 또는 논문명				참여기간
					00 년 월 부터 00 년 월 까지
기타 특기사항 ※ 자격증, 상벌, 연수, 대외활동사항

□ 정책자금 수혜현황(최근 3년)

(단위 : 백만원)
구분	사업명	과제명	지원기관	금액	신청일	선정일	진행현황
정책자금					00-00-00
신용보증

□ 지식재산권 보유 현황(특허, 실용신안)

종류	출원/등록번호	명칭	출원/등록일자	비고
특허 등록

※ 관련 증빙 첨부 필수

□ 규격 등 인증 보유 현황

명칭	인증 기간	담당기관	비고

※ 관련 증빙 첨부 필수

□ 산학협력계획

항목		배점	비고	계획(V체크)
				여	부
우리 대학교 재학생 채용		4/명	고용 유지 6개월 이상 : 2점 추가 고용 유지 1년 이상 : 2점 추가
우리 대학교 재학생 현장실습		2/명	4주(160시간) 기준
연구용역 의뢰		1/100만원	연구비 총액 기준(간접비有)
공동연구	정부/지자체/민간 등	1/500만원	연구비 총액 기준
	LINC+	10/건당	산학공동기술개발과제
기술이전		1/100만원	VAT 별도 기준
공동장비활용		0.5/건당	-
사회맞춤형 교육과정		3/명	계약학과, 주문식 교육과정 등
유료가족회사		1/10만원	연간납부비용 *10점 한도

[별표3]

개인정보 수집·활용 동의서

우리기관은 가톨릭관동대학교 창조관 8층 산학협력기관 신규 모집에 신청서를 제출함에 따라 다음과 같이 동의합니다.

1. 창조관 8층 입주신청서를 신청하는 자로서 가톨릭관동대학교에서 기관 및 소속원에 대한 정보를 수집하고 이용함에 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해「개인정보보호법」 등에 의해 보호되고 있는 기관에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 가톨릭관동대학교 담당부서에 제공하는데 동의합니다.

2. 또한, 서명날인한 동의서의 복사본은 다양한 자료 수집 및 활용의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

3. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있을 수 있다는 점을 인지합니다.

4. 개인정보처리동의서의 사용 기간이 만료되면 동의서와 수집, 이용된 모든 개인정보자료는 즉각 폐기됩니다.

사용 목적	1. 입주심사평가 자료 활용 2. 채권추심관련 행정 절차 시
제공 기관	가톨릭관동대학교, 가톨릭관동대학교 산학협력단
제공 범위	1. 본인 주민등록 정보 2. 연락처(휴대폰, 직장, 자택, e-mail 등) 3. 회사주소
사용 기간	입주평가일 ~ 퇴거일 이후 3년

년     월     일

기 관 명 :

대 표 자 :                         (서명 또는 인)

담 당 자 :                         (서명 또는 인)

가톨릭관동대학교 귀중