공급기업 등록 신청서

회 사 명

대 표 자

주   소

설립년도

매 출 액

백만원

전    화

팩    스

사업자등록번호

법인번호

담당자

이메일

전   화

일 반 현 황

o 재무현황(최근결산기준)

자산총계		매 출 액
자본총계		당기순이익
부채총계		부채비율

o 회사연혁

상기 법인은 상기 내용과 같이 공급기업 등록을 신청하며, 상기 해당사항에 대하여 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

2023 년     월     일

공급기업명 : OOOOO	대 표 : ㅇ ㅇ ㅇ (인)

중소벤처기업부 장관 귀하

제출서류 (각 1부)

①법인등기부등본(해당시), ②최근결산년도 재무제표증명원 ③기업정보 수집이용제공 및 활용 동의서 ④보안각서 ⑤윤리강령서 ⑥각종 증빙서류(저작권등록증, SW 인증 증명서 등)

인력 보유 현황

※ 전체 경력 3년 이상의 기술개발 분야 전문인력만 작성

※ 스마트공장 사업 공급기업 참여인력으로 승인된 인력만 인정

No	소 속	성 명	생년월일	담당업무	연락처	최종 학력	해당분야 근무경력	비고
1	기술연구소	홍길동	0000.00.00	프로그램개발총괄	010-1234-5678	학사	10
2	기술연구소	임꺽정	0000.00.00	프로그램개발	010-1234-5678	석사	5
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*상시근로자 기준(고용보험 가입 기준)

AI 및 제조데이터 솔루션 보유 현황

□ AI 솔루션 보유 현황

솔루션 명	소프트웨어 등록번호	특징	인증 여부	분석목적
예지보전 및 불량탐지	제00-123457호 (2000.00.00.)		GS인증 획득 (인증번호)	※ 아래 분석목적 참조

*분석목적(①예지보전, ②품질보증, ③생산공정 최적화, ④공급망 최적화, ⑤디지털트윈, ⑥시뮬레이션, ⑦자원최적화, ⑧데이터 자동관리, ⑨스마트 작업보조, ⑩공정자동화, ⑪스마트 유지보수) 중 1가지 선택하여 작성

*저작권 등록증, 인증증명서 제출

□ 제조데이터(스마트공장) 솔루션 보유 현황

솔루션 명	소프트웨어 등록번호	특징	인증 여부	비고
예지보전 및 불량탐지	제00-123457호 (2000.00.00.)		GS인증 획득 (인증번호)

*저작권 등록증, 인증증명서 제출

AI 솔루션 개발 및 고도화 계획

□ AI 솔루션 개발 계획

기 보유 또는 실증하고자 하는 AI 솔루션에 대한 개요 및 개발·고도화 계획

AI 솔루션 제조현장 적용방안을 구체적으로 기술(도식화, 그림 활용)

AI 솔루션 연구개발 및 스마트공장 구축사업 실적

□ AI 솔루션 연구개발(국가R&D) 실적

연구과제명	수행 기간	연구개발 내용	상태
비전 기반 AI 품질관리	0000.00.00. -0000.00.00.	데이터 수집 방법, 분석 기법, 적용 학습 모델 및 주요 기능, 성과 등을 정량적으로 기술	진행중/사업완료

* 최근 2년간 실적을 연도순으로 작성 및 기입된 실적에 대해서는 증명서류 제출

□ 스마트공장 구축사업 실적

사 업 명	사업기간	계약금액	발주처	발주처 연락처	발주처 업종명	상태
MES시스템 구축	0000.00.00. -0000.00.00.	000,000,000원 (부가세별도)	기업명	000-000-0000	자동차부품	진행중/ 사업완료

* 최근 2년간 실적을 연도순으로 작성 및 기입된 실적에 대해서는 증명서류 제출

□ 기타 실적

사 업 명	사업기간	계약금액	발주처	발주처 연락처	발주처 업종명	상태
MES시스템 구축	0000.00.00. -0000.00.00.	000,000,000원 (부가세별도)	기업명	000-000-0000	자동차부품	진행중/ 사업완료

* 최근 2년간 실적을 연도순으로 작성 및 기입된 실적에 대해서는 증명서류 제출

공급기업 사업실적 증명서

신청인

공급기업명

대 표 자

주소

전화번호

사업자번호

법인등록번호

증명서 용도

제출처

운영기관

(한국과학기술원)

실적
현황

계 약 명

계약기간

계약금액

수행내용

첨부서류

계약서 사본 1부

유효기간

발급일로부터 1개월

발급
기관

(제조

기업)

상기 내용이 틀림없음을 확인함

2023 년     월     일

기업명 :   OOOOO

주　소 :

대표자 :　　　　　　　(인)

중소벤처기업부 장관 귀하

＊ 사업실적 증명서는 선정 이후 반드시 원본이 제출되어야 하며 양식의 임의 변경 불가

＊ 발급기관은 사업실적 해당 발주처(제조기업)

＊ 공공기관 또는 자체 사업실적 증명서로 대체가능

[서식 3호]

보  안  각  서

당사는 제조데이터 AI문제해결 컨설팅 및 솔루션 실증사업 참여를 통하여 취득한 제반사항에 대해서 이 사업의 전후를 막론하고, 기밀을 엄수할 것과 만약 이를 위반 시 민․형사상의 어떠한 조치도 감수할 것을 서약하며 이 각서를 제출합니다.

2023년    월    일

공급기업명 :             (인)

대  표  :             (인)

중소벤처기업부 장관 귀하

[서식 4호]

기업정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

□ 본인은 「제조데이터 AI문제해결 컨설팅 및 솔루션 실증」사업의 공급기업 등록을 위해 제출한 제반서류(신청서 및 등록서류 일체)에 기재된 기업신용정보(신청 이전 및 이후 취득한 기업 신용정보 포함)를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공․이용자 등에게 제공하여 금융거래 등 상거래에 있어서 신용도 등의 판단을 위한 자료로써 활용하거나 공공 기관에서 정책자료로 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

□ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령, 시행규칙과 중소기업진흥에 관한 법률에 따라, 공급기업으로 등록될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 재무현황, 솔루션 보유현황, 솔루션 사업화 실적, 솔루션 사업화 계획, 참여제재결과 등)를 사업관리시스템(www.smart-factory.kr)에 공개하는 것에 동의합니다.

□ 동 사업을 수행하기 위해 제출하는 제반서류(신청서, 등록서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 공급기업 등록을 신청한 경우에는 지원결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

2023 년   월   일

□ 상기 사항에 대해 중소벤처기업부장관이 정한 전담 및 운영기관에서 기업정보의 수집, 이용, 제공, 활용하는 것에 동의합니다.

중소벤처기업부 장관 귀하

기    업    명 :

사업자등록번호 :

대    표    자 :                     (인)

* 본인은 기업신용정보 제공·활용 및 이용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

※ 신용정보업자를 통한 귀사의 신용조회사실이 귀사의 신용등급에 영향을 줄 수 있습니다.

[서식 5호]

윤리강령 서약서

당사는 정부사업에 참여하는 공급기업으로서 중소기업 육성의 사명감을 깊이 인식하여 직무수행에 있어 아래의 윤리강령을 충실히 준수할 것을 서약합니다.

□ 제조데이터 AI문제해결 컨설팅 및 솔루션 실증사업을 성실하고 공정하게 직무를 수행한다.

□ 사업을 수행함에 있어 모든 중소기업에게 전문화된 최상의 사업 서비스를 친절히 제공한다.

□ 공급기업으로서의 명예, 품위, 청렴을 준수하며, 전문기술 향상을 위해 지속적으로 노력한다.

□ 직무수행 과정에서 알게 된 정보를 이용하여 법률과 사회적 윤리에 위배되는 행위를 하지 않는다.

□ 중소기업의 이익을 위해 최선을 다하며 중소기업에 봉사하는 자세로 직무에 임한다.

2023.    .     .

기업명 :                         (인)